[업무문서] 산재保險장애보상청구서
페이지 정보
작성일 23-10-30 03:55
본문
Download : [업무문서] 산재보험장애보상청구서.hwp
(앞 면)
민 원 서 류
산업재해보상保險(보험)
장 해 보 상 청 구 서
처리기한 : . . .
①산재保險(보험) 성립번호
②사업개시번호
피 재 근로자 (청구인)
③성 명
④ 주민등록번호
⑤재해발생일
년 월 일
⑥주 소
□□□-□□□
☎
⑦채용년월일
년 월 일
⑧mean(평균)임금
원 전
⑨완치(치유)년월일
년 월 일
⑩재해원인(原因) 및 발생상황
(* 별지사용가능)
청구내용
⑪장해급여수급방법
□일시금 □연금 □연금선급금( 년분)
⑫위임수령여부 및 사유
⑬기존질병 및 기존장해가 있는 경우 발생일, 발생경위 및 상태 등
⑭산출내역 및 청구액
⑮수령희망은행 및 계좌번호
(예금주 : )
본 재해와 동일한 사유로 민법 기타 법령의 규정에 의하여 수령한 보상 또는 배상내역(산업재해보상保險(보험) 법 제48조)
수령일자
수령금액
보상 또는 배상내역(수령근거)
첨부서류
1. 합의서 2. 판결문 3. 영수증 4. 기타
위에 기재한 사실이 틀림없음을 확인합니다.설명
순서
![[업무문서]%20산재보험장애보상청구서_hwp_01.gif](http://www.allreport.co.kr/View/%5B%EC%97%85%EB%AC%B4%EB%AC%B8%EC%84%9C%5D%20%EC%82%B0%EC%9E%AC%EB%B3%B4%ED%97%98%EC%9E%A5%EC%95%A0%EB%B3%B4%EC%83%81%EC%B2%AD%EA%B5%AC%EC%84%9C_hwp_01.gif)
![[업무문서]%20산재보험장애보상청구서_hwp_02.gif](http://www.allreport.co.kr/View/%5B%EC%97%85%EB%AC%B4%EB%AC%B8%EC%84%9C%5D%20%EC%82%B0%EC%9E%AC%EB%B3%B4%ED%97%98%EC%9E%A5%EC%95%A0%EB%B3%B4%EC%83%81%EC%B2%AD%EA%B5%AC%EC%84%9C_hwp_02.gif)
[업무문서] 산재保險장애보상청구서
업무문서,산재보험장애보상청구서,기타,서식
서식/기타
[업무문서] 산재保險장애보상청구서
〔별지 제33호서식〕
※ 굵은선 안은 청구인이 기입하지 않습니다.
년 월 일
사업의 명칭 …(省略)
[업무문서] 산재보험장애보상청구서 , [업무문서] 산재보험장애보상청구서기타서식 , 업무문서 산재보험장애보상청구서
Download : [업무문서] 산재보험장애보상청구서.hwp( 52 )
다.
