간호기록 작성법
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작성일 23-05-24 03:00
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날짜 표기는 년, 월, 일 두자리씩 표기하며 한 장의 서식지에 연도 표기가 반복될 경우 다음 기록에서 생략될수 있다아 오전, 오후가 혼돈되지 않도록 am, pm을 사용한다.
- 의사에 반드시 보고
- 즉시 기록으로 중복투약 예방
다.
- 처방되지 않은 약 발견시 형태, 색깔 모양 기록
설명
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간호기록 작성법
- 교체사유= 혈관내 유출, 정맥염, 막힘, 환자거절
- 피부약 = 도포 부위, 크기, 상처 형태 기록
⑴ 투약기록
- dermal patch 제는 붙인 위치 기록
레포트 > 의학계열
- 좌약 = 직장용 질정제, 요도용인지 형태 구분, 순응정도 기록
- 눈, 귀, 코를 위한 외용약은 방울수, 경로기록
- IM, IV, SC 투약시 투여된 용량, 위치 기록
- 두명의 의료인에 의해 확인후 서명
- 정맥치료 목적, 과정, 합병증에 대한 교육
- 일, 시간, 부위, 카테터 종류 게이지 종류, 시도 횟수, 수액형태, 양, 주입속도, 주사부위 상태
- 수혈 시작일, 시작시간, 종료시간 기록
- 혈관 유출시 주입중단, 주입된양 사정, 부위상태, 해독제 치료, 소독여부 보고
⑴ 간호를 실시하기 전 제공된 간호를 기록하기전에 다른 동료의 기록을 읽는다. 오전, 오후가 혼돈되지 않도록 am, pm을 사용한다. ⑵ 모든 기록지 첫단에 날짜와 시간을 적어야 하며 이는 법적 측면 뿐 아니라 간호의 안전성 확복를 위한 측면에서도 필수적이다.
- 정맥 주사, 부위나 카테터 교체시 마다 기록
- 수혈총량, 수혈 전, 중, 후의 활력 증상 측정
⑵ 약물 남용이나 거절시 기록
순서
- 다량의 처방된 약물 발견시 투약 불이행 기록
- 라벨에서 기본 정보, 혈액형, 공여자 Rh factor, cross matching data 혈액 은행 불출 번호, 혈액 제제 폐기일 기록
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⑶ IV therapy시 기록
- 알레르기 반응 보일시 중단
⑷ 수혈시 기록
⑴ 간호를 실시하기 전 제공된 간호를 기록하기전에 다른 동료의 기록을 읽는다.
- 투약 불이행시 사유기록
- 특별히 사정해야 할 내용 기록 (digoxin - 맥박 측정)
- 날짜, 약명, 용량, 시간, 경로 , 횟수, 중단일, 알레르기, 정보기록
- 주입에 사용된 장비와 주입 속도
- 정보확인 의료진, catheter종류, 크기
- 투약 거부시 그 사실과 사유
⑵ 모든 기록지 첫단에 날짜와 시간을 적어야 하며 이는 법적 측면 뿐 아니라 간호의 안전성 확복를 위한 측면에서도 필수적이다. 날짜 표기는 년, 월, 일 두자리씩 표기하며 한 장의 서식지에 연도 표기가 반복될 경우 다음 기록에서 생략될수 있다.
